「毎日、薬歴の記載に時間がかかりすぎている…」「SOAP形式って、結局何を書けばいいの？」と悩んでいませんか？多くの薬剤師が日々の業務に追われる中で、薬歴記載は大きな負担になりがちです。しかし、薬歴は患者さんの安全な薬物療法を支える重要な記録であり、手を抜くことはできません。
本記事では、そんなあなたの悩みを解決するために、すぐに使える薬歴SOAPの定型文・例文集を疾患別・状況別に豊富に紹介します。さらに、薬歴作成の時間を短縮し、質を高めるための具体的なコツも解説。この記事を読めば、もう薬歴記載で悩むことはありません。
薬歴のSOAP形式とは？基本の書き方をおさらい
薬歴を効率的かつ的確に書くために、まずは基本となるSOAP形式について理解を深めましょう。SOAP形式は、患者さんの情報を整理し、問題点を明確にするための優れたフレームワークです。誰が読んでも分かりやすい記録を残すことで、薬局内での情報共有がスムーズになり、継続的な薬学的管理の質を向上させます。
この章では、以下の内容を解説します。
- SOAPの各項目の意味と記載内容
- なぜSOAP形式が重要なのか
S・O・A・Pそれぞれの意味と役割
SOAPは、以下の4つの項目の頭文字をとったものです。それぞれの項目に何を書くべきかを理解することが、質の高い薬歴作成の第一歩です。
S (Subjective) ： 主観的情報
患者さん本人や家族からの訴えなど、主観的な情報を記載します。具体的には、「最近、めまいがする」「薬を飲むと眠くなる」といった自覚症状や、服薬状況、生活習慣の変化などが含まれます。患者さんの言葉をできるだけそのまま、要点をまとめて記録することが大切です。
O (Objective) ： 客観的情報
検査値やバイタルサイン、薬剤師が客観的に観察した事実などを記載します。 例えば、血圧測定値、血糖値、お薬手帳の記載内容、残薬の状況、表情や顔色といった情報です。誰が見ても変わらない事実を記録することで、アセスメントの根拠となります。
A (Assessment) ： 評価・アセスメント
S情報とO情報をもとに、薬剤師の専門的な視点で分析・評価した内容を記載します。 ここが薬剤師の腕の見せ所です。処方薬の効果は出ているか、副作用は発現していないか、アドヒアランスに問題はないかなどを評価し、潜んでいる問題点を明確にします。
P (Plan) ： 計画
アセスメント（A）で明確になった問題点に対する、具体的な行動計画を記載します。 これには、患者さんへの服薬指導の内容（Educational Plan）、医師への疑義照会や調剤上の工夫（Care Plan）、そして次回来局時に確認すべき事項（Observational Plan）などが含まれます。次のアクションを具体的に示すことで、継続的なケアにつながります。
なぜSOAP形式が薬歴記載に重要なのか
多くの薬局でSOAP形式が採用されているのには、明確な理由があります。 それは、単なる記録方法ではなく、薬剤師の思考プロセスを整理し、質の高い薬学管理を実現するためのツールだからです。
第一に、情報の構造化により、問題点が明確になります。患者さんからの雑多な情報も、S・O・A・Pに分類することで、何が問題で、それに対してどう対処すべきかが一目瞭然となります。これにより、経験の浅い薬剤師でも、ベテラン薬剤師でも、一定水準の薬学的評価を行うことが可能になります。
第二に、チーム医療における情報共有を円滑にします。薬局内で複数の薬剤師が同じ患者さんを担当する場合でも、SOAP形式で書かれた薬歴があれば、過去の経緯や指導内容、今後の計画を短時間で正確に把握できます。 これは、医師や看護師など、他の医療従事者との連携においても同様に重要です。
最後に、薬剤師自身の思考の整理とスキルアップに繋がります。SOAPに沿って薬歴を書く習慣は、常に問題意識を持って患者さんと向き合い、論理的に解決策を考えるトレーニングになります。日々の業務の中で、自然と薬学的思考が鍛えられていくのです。
【コピペOK】疾患・状況別！薬歴SOAPの定型文・例文集
日々の薬歴記載、お疲れ様です。この章では、あなたの業務負担を少しでも軽くするため、様々な疾患や状況に合わせてすぐに使えるSOAPの定型文・例文集をご用意しました。もちろん、これらはあくまでテンプレートです。患者さん一人ひとりの状況に合わせて、適宜修正・追記して活用してください。
本章で紹介する定型文・例文は以下の通りです。
- 生活習慣病（高血圧・糖尿病・脂質異常症）の例文
- 精神疾患（不眠症・抗不安薬）の例文
- 疼痛管理（NSAIDs・オピオイド）の例文
- 副作用モニタリングの例文
- 新規患者・初回面談の例文
- 残薬調整・コンプライアンス不良の例文
生活習慣病（高血圧・糖尿病・脂質異常症）の例文
生活習慣病は、継続的な服薬とモニタリングが不可欠です。患者さんのモチベーションを維持し、治療効果を最大化するための関わりが求められます。
高血圧症の患者
S: 「最近、家の血圧は上が130mmHg台、下が80mmHg台で安定している。特に気になる症状はない。飲み忘れもない。」
O: 自宅血圧手帳持参。朝の血圧は132/84mmHg (平均)。Do処方。残薬なし。
A: 降圧目標は達成できている。服薬アドヒアランス良好。自覚症状なく、治療は順調と判断。
P:
(Ep) 引き続き、毎日決まった時間の血圧測定と記録、服薬継続の重要性を説明。減塩の工夫について聞き取り、継続を促した。
(Op) 次回も血圧手帳を持参してもらい、コントロール状況を確認する。
糖尿病の患者
S: 「最近、足先にピリピリとした痺れを感じることがある。食事には気をつけているつもりだが、時々甘いものを食べてしまう。」
O: お薬手帳より、前回のHbA1cは7.5%。メトホルミン服用中。残薬3日分あり。
A: 血糖コントロールがやや不良であり、末梢神経障害の初期症状が疑われる。間食による血糖値への影響と、それに伴う合併症リスクを考慮する必要がある。残薬があることから、時折飲み忘れがある可能性も示唆される。
P:
(Ep) 足の痺れは血糖コントロールと関連がある可能性を伝え、次回の受診時に医師に相談するよう指導。間食の内容やタイミングについて具体的に聞き取り、血糖値が上がりにくい食品の選択を提案。服薬の重要性を再説明し、一包化の希望を確認。
(Cp) 医師へトレーシングレポートにて、患者の自覚症状（足の痺れ）とHbA1cの値を報告し、情報共有を図る。
(Op) 次回、足の痺れの経過と、医師への相談結果を確認。残薬状況を再度確認する。
精神疾患（不眠症・抗不安薬）の例文
精神疾患の薬物療法では、効果だけでなく副作用や依存性にも注意が必要です。患者さんの不安に寄り添い、丁寧な聞き取りが重要になります。
不眠症の患者
S: 「薬を飲むと寝つきは良いが、日中に眠気やだるさが残ることがある。できれば薬を減らしたいと思っている。」
O: ゾルピデム10mg服用中。残薬なし。表情はやや硬い。
A: 催眠効果は得られているが、翌日への持ち越し効果（眠気、倦怠感）がQOLを低下させている可能性がある。患者に減薬の意向あり。
P:
(Ep) 日中の眠気について共感を示し、生活への影響を聞き取り。薬の効果の出方には個人差があることを説明。生活習慣の改善（就寝前のスマホ操作を控える、カフェイン摂取を避ける等）も睡眠の質向上に繋がることを伝え、試してみるよう提案。減薬については自己判断で行わず、必ず医師に相談するよう指導。
(Op) 次回、日中の眠気の変化と、生活習慣改善の試行状況を確認。医師への相談状況も確認する。
疼痛管理（NSAIDs・オピオイド）の例文
痛みのコントロールは患者さんのQOLに直結します。効果の評価とともに、消化器症状や便秘などの副作用管理が鍵となります。
NSAIDsを長期服用している患者
S: 「膝の痛みは薬で楽になっている。ただ、時々胃がもたれる感じがする。」
O: ロキソプロフェンとレバミピドが処方されている。Do処方。残薬なし。
A: 疼痛コントロールは良好。しかし、NSAIDsによる消化器症状（胃もたれ）が発現している可能性がある。
P:
(Ep) 胃もたれの症状について詳しく聞き取り（頻度、食事との関連など）。空腹時の服用を避け、必ず食後に服用するよう改めて指導。症状が続く、または悪化する場合は、早めに受診し医師に相談するよう伝えた。
(Op) 次回来局時、胃症状の経過を確認する。
副作用モニタリングの例文
新しい薬が開始された場合や、副作用のリスクが高い薬剤では、的を絞ったモニタリングが必要です。
新規降圧薬（Ca拮抗薬）開始
S: 「新しい薬を飲み始めてから、特に変わったことはない。頭痛やめまいもない。」
O: アムロジピン5mgが新規で開始。初回指導時に副作用（頭痛、ほてり、歯肉肥厚など）について説明済み。
A: 投与初期にみられやすい副作用は現時点で発現していない。忍容性は良好と判断。
P:
(Ep) 副作用が出ていないことを確認し、安心した様子を伝える。歯肉肥厚は長期服用で現れることがあるため、歯磨きを丁寧に行うこと、歯科受診時に薬剤服用を伝えるよう指導。
(Op) 次回以降も継続して副作用（特に浮腫や歯肉肥厚）の有無を確認する。
新規患者・初回面談の例文
初回面談では、今後の薬学的管理に必要な情報を網羅的に収集することが目標です。
S: （アレルギー歴、副作用歴、既往歴、併用薬、生活習慣、妊娠・授乳の有無などを聴取）「アレルギーは特にない。以前、別の痛み止めで胃が荒れたことがある。市販の風邪薬を時々飲む。」
O: 初回来局。アンケート用紙とヒアリングにて情報収集。お薬手帳なし。
A: 副作用歴（NSAIDsによる胃腸障害）あり。OTC薬の併用あり。今後の薬物治療において、これらの情報を考慮する必要がある。
P:
(Ep) 副作用歴について詳しく聴取し、薬局で記録・管理することを説明。お薬手帳の重要性を説明し、作成を推奨。市販薬を購入する際も薬剤師に相談するよう伝えた。
(Cp) 収集した情報を薬歴の表紙（基礎情報欄）に正確に記載し、薬局内で共有する。
(Op) 次回来局時に、お薬手帳の持参を確認する。
残薬調整・コンプライアンス不良の例文
飲み忘れや自己判断での中断は、治療効果を大きく左右します。原因を探り、患者さんに合った解決策を一緒に考える姿勢が大切です。
S: 「朝は忙しくて、つい薬を飲み忘れてしまうことが多い。」
O: 処方日数30日に対し、薬剤が10日分ほど残っている。
A: 服薬アドヒアランスが低下しており、治療効果が十分に得られていない可能性がある。原因は朝の多忙による飲み忘れ。
P:
(Ep) 飲み忘れについて責めることなく、状況に理解を示す。服薬タイミングの変更が可能か（医師への確認を前提に）、お薬カレンダーや服薬支援アプリの活用、一包化など、具体的な対策を複数提案し、患者さんと一緒にできそうな方法を検討。
(Cp) 医師へ残薬状況を報告し、一包化の提案について相談する（疑義照会）。
(Op) 次回、提案した対策の実施状況と効果、残薬状況を確認する。
薬歴のアセスメント（A）の質を向上させる3つの思考法
薬歴の中でも特に「A（アセスメント）」は、薬剤師の専門性が最も問われる部分です。S情報（主観的情報）とO情報（客観的情報）を結びつけ、薬学的な視点で評価・考察するプロセスは、質の高い薬物療法の提供に不可欠です。しかし、「アセスメントに何を書けばいいか分からない」と悩む方も少なくありません。ここでは、アセスメントの質を向上させるための3つの思考法を紹介します。
この章で解説する思考法は以下の通りです。
- 問題点の抽出と優先順位付け
- 処方意図の推測と有効性の評価
- 患者背景と検査値の関連付け
問題点の抽出と優先順位付け
患者さんから得られる情報は多岐にわたります。その中から、薬物治療に関連する重要な問題点（プロブレム）を見つけ出すことがアセスメントの第一歩です。プロブレムとは、例えば「副作用の発現」「アドヒアランスの低下」「治療効果の不足」「重複投与」などが挙げられます。
まずは、S情報とO情報を注意深く見比べ、矛盾点や異常値、患者さんの不安や訴えに注目しましょう。例えば、「S: 眠れない」という訴えと「O: 睡眠薬が処方されている」という事実から、「治療効果が不十分である」という問題点が抽出できます。あるいは、「S: 特に変わりない」という発言と「O: 降圧薬が残っている」という事実からは、「アドヒアランス低下の可能性」という問題点が浮かび上がります。
複数の問題点が見つかった場合は、緊急性や重要度を考慮して優先順位をつけます。重篤な副作用の兆候や、治療効果に直結するアドヒアランスの問題は、優先的に対応すべきです。この優先順位付けが、次のP（計画）を立てる上で非常に重要になります。
処方意図の推測と有効性の評価
次に、医師が「なぜこの薬剤を、この用法・用量で処方したのか」という処方意図を推測します。診断名、患者さんの状態、ガイドラインなどを基に、処方の妥当性を考えます。例えば、高血圧の患者さんに利尿薬が追加された場合、「既存薬だけでは降圧目標に達しなかったため、作用機序の異なる薬剤を追加した」という処方意図が推測できます。
処方意図を理解した上で、その治療が患者さんにとって有効かどうかを評価します。これは、S情報（自覚症状の変化）とO情報（検査値の変化など）を基に行います。先ほどの例で言えば、「S: 特に症状はない」「O: 血圧が目標値まで下がっている」のであれば、「処方変更は有効であった」と評価できます。逆に、血圧が下がっていなければ、「効果は不十分」と評価し、その原因（アドヒアランス、生活習慣、薬剤の選択など）をさらに考察する必要があります。
この「処方意図の推測→有効性の評価」というサイクルを回すことで、漫然とした薬歴記載から脱却し、一歩踏み込んだ薬学的介入が可能になります。
患者背景と検査値の関連付け
アセスメントの質をさらに高めるためには、患者さんの背景（年齢、性別、職業、生活習慣、既往歴、合併症など）と、検査値を関連付けて考える視点が不可欠です。
例えば、腎機能が低下している高齢者に、腎排泄型の薬剤が通常量で処方されている場合、「O: eGFR 40mL/min/1.73m²」という検査値と患者背景から、「副作用リスクが高い状態である」とアセスメントできます。このアセスメントに基づき、P（計画）として「医師への減量提案（疑義照会）」という具体的なアクションに繋げることができます。
また、脂質異常症の患者さんで、「S: 最近、仕事が忙しく外食が増えた」という生活習慣の変化と、「O: LDL-Cが上昇している」という検査値を結びつけることで、「生活習慣の乱れが治療効果に影響している」と評価できます。これにより、P（計画）では、薬物療法だけでなく、食事指導の重要性も増してきます。
このように、断片的な情報をつなぎ合わせ、患者さんという一人の人間を総合的に評価することが、質の高いアセスメントの鍵となるのです。
薬歴作成の時間を劇的に短縮する4つのコツ
質の高い薬歴を維持しつつ、作成にかかる時間を短縮することは、多くの薬剤師にとって切実な課題です。ここでは、日々の業務にすぐ取り入れられる、薬歴作成を効率化するための具体的な4つのコツを紹介します。これらの方法を実践すれば、残業を減らし、より患者さんと向き合う時間を確保できるはずです。
この章で紹介する時間短縮のコツは以下の通りです。
- 自分だけの単語登録・テンプレート作成
- 電子薬歴の便利な機能を使いこなす
- 情報を引き出すヒアリングスキルを磨く
- AI薬歴作成支援サービスの活用
自分だけの単語登録・テンプレート作成
薬歴記載で繰り返し入力する文言やフレーズは意外と多いものです。「副作用」「アドヒアランス」「残薬確認」「血圧コントロール良好」など、頻出する単語や文章をパソコンの単語登録機能（辞書機能）に登録しておきましょう。 例えば、「ふく」と入力すれば「副作用」が、「あど」と入力すれば「アドヒアランス」が変換候補に出るように設定するだけで、タイピングの手間は大幅に削減されます。
さらに一歩進んで、疾患ごとや状況ごとのSOAPテンプレートを作成し、登録しておくことを強くおすすめします。 例えば、「高血圧（コントロール良好時）」「新規吸入指導」「残薬調整時」などのテンプレートです。投薬時に該当するテンプレートを呼び出し、患者さん個別の情報に合わせて修正・追記するだけで、ゼロから文章を組み立てるよりも圧倒的に速く薬歴を完成させることができます。 この「自分だけのテンプレート集」は、使えば使うほど洗練され、最強の時間短縮ツールになります。
電子薬歴の便利な機能を使いこなす
現在、多くの薬局で導入されている電子薬歴には、業務効率化のための様々な機能が搭載されています。 しかし、意外と全ての機能を使いこなせている人は少ないかもしれません。今一度、お使いの電子薬歴の機能を見直してみましょう。
例えば、以下のような機能は時間短縮に大きく貢献します。
- 過去の薬歴の引用・コピー機能: Do処方の場合など、前回の記載内容をベースに修正を加えることで、入力時間を短縮できます。
- 指導文の自動提案機能: 処方された薬剤に応じて、関連する指導文や確認事項の候補を自動で表示してくれる機能です。 指導漏れの防止にも繋がります。
- 音声入力機能: タイピングが苦手な方には特に有効です。投薬後に話すように内容を吹き込むだけで、テキスト化してくれます。
これらの機能を積極的に活用することで、薬歴作成の物理的な時間を大幅にカットすることが可能です。もし使い方が分からなければ、メーカーのサポートに問い合わせたり、説明書を確認したりする価値は十分にあります。
情報を引き出すヒアリングスキルを磨く
一見、遠回りに思えるかもしれませんが、実は投薬時のヒアリングスキルこそが、薬歴作成の時間短縮に直結します。なぜなら、薬歴に必要な情報を、投薬中に過不足なく引き出すことができれば、後から「何を書こうか…」と悩む時間がなくなるからです。
ポイントは、漠然と「お変わりないですか？」と聞くのではなく、SOAPを意識して質問を組み立てることです。例えば、
- S情報の収集: 「お薬を飲んで、〇〇の症状（例：痛み、血圧）はいかがですか？」「飲み忘れたり、飲みにくいと感じたりすることはありませんか？」
- O情報の収集: 「血圧手帳を拝見してもよろしいですか？」「お薬はあと何日分残っていますか？」
- AとPに繋がる情報収集: 「何か他に気になっていることや、お困りのことはありませんか？」
このように、必要な情報をその場でメモしながら聞き出すことで、投薬後の薬歴作成は「メモを清書する」作業に近くなり、思考時間を含めたトータルの時間を短縮できます。
AI薬歴作成支援サービスの活用
近年、テクノロジーの進化により、AI（人工知能）を活用した薬歴作成支援サービスが登場しています。 これらのサービスは、薬剤師と患者さんの会話をAIが自動で録音・解析し、SOAP形式の薬歴案を自動で作成してくれるというものです。
最大のメリットは、薬歴作成にかかる手間と時間を劇的に削減できる点です。 投薬後にAIが生成した下書きを確認し、必要な修正や追記を行うだけで薬歴が完成するため、特に多忙な薬局や、薬歴記載に苦手意識のある薬剤師にとっては非常に強力なツールとなり得ます。
もちろん、最終的な内容の確認と責任は薬剤師にありますが、文章をゼロから作成する負担から解放される効果は絶大です。導入コストはかかりますが、費用対効果を検討する価値のある選択肢と言えるでしょう。
薬歴SOAPの定型文利用における注意点
定型文やテンプレートは、薬歴作成の効率を飛躍的に向上させる便利なツールです。しかし、その使い方を誤ると、かえって薬歴の質を低下させてしまう危険性もはらんでいます。ここでは、定型文を有効活用しつつ、質の高い薬歴を維持するための重要な注意点を2つ解説します。これらのポイントを心に留めて、定型文と上手に付き合っていきましょう。
この章で解説する注意点は以下の通りです。
- 丸写しはNG！必ず個別化する
- 思考停止に陥らないために
丸写しはNG！必ず個別化する
定型文やテンプレートを利用する上で、最も避けなければならないのが「思考停止での丸写し」です。定型文はあくまで土台であり、骨格にすぎません。そこに、目の前の患者さんから得られた固有の情報を肉付けしていく作業が不可欠です。
例えば、高血圧の患者さん用の定型文に「血圧コントロール良好」とあっても、その日の患者さんの血圧が少し高めであれば、その事実をきちんと反映させなければなりません。患者さんが口にした些細な一言、見せた表情の変化、生活背景など、その患者さんだけの情報を加えることで、初めて「生きた薬歴」になります。
薬歴は、一人ひとり異なる患者さんのための、オーダーメイドの記録です。定型文をコピペして終わりにするのではなく、「この患者さんの場合は、この部分をこう変えよう」「この情報を追加しよう」という一手間を必ず加えるようにしてください。この個別化こそが、薬剤師としての専門性を発揮する場面なのです。
思考停止に陥らないために
定型文の利用に慣れてくると、無意識のうちに思考がパターン化してしまう危険性があります。いわゆる「思考停止」の状態です。毎回同じような患者さんには同じテンプレートを使い、同じような内容を記載する…この繰り返しは、重要な変化のサインを見逃すリスクを高めます。
例えば、いつも安定している患者さんでも、ある日突然、副作用の初期症状が現れるかもしれません。生活環境の変化が、服薬アドヒアランスに影響を与え始めるかもしれません。定型文という色眼鏡で患者さんを見てしまうと、こうした「いつもと違う」というサインを見過ごしてしまうのです。
思考停止に陥らないためには、常に「なぜ？」と自問自答する癖をつけることが重要です。「なぜこの患者さんはこの薬を飲んでいるのか？」「なぜ今日はこの訴えがあったのか？」「この薬歴で、本当に患者さんの状態を正しく表現できているか？」と、一歩立ち止まって考える時間を持つようにしましょう。定型文は思考を助けるツールであって、思考を止めるためのものではない、ということを常に意識することが大切です。Do処方が続く患者さんであっても、毎回新たな視点で関わることを心がけましょう。
薬歴SOAPの定型文に関するよくある質問
ここでは、薬歴SOAPや定型文に関して、多くの薬剤師が抱える疑問についてQ&A形式で回答します。
P（Plan）には具体的に何を書けばいいですか？
P（Plan）には、A（アセスメント）で明らかになった問題点に対する具体的な行動計画を記載します。 大きく分けて以下の3つの要素で構成されると分かりやすいでしょう。
- Ep (Educational Plan): 患者への指導・情報提供
患者さんに対して、どのような説明や指導を行ったかを具体的に書きます。例えば、「副作用の初期症状（めまい、ふらつき）について説明し、発現時は連絡するよう指導した」「飲み忘れ対策として、お薬カレンダーの利用を提案した」などです。 - Cp (Care Plan): 薬剤師としてのケア計画
医師への疑義照会や、調剤上の工夫など、薬剤師が行った、あるいは行う予定のケアを記載します。「残薬が多い件について、医師に一包化を提案するトレーシングレポートを作成した」「粉砕による味の変化を考慮し、〇〇と混合するよう伝えた」といった内容です。 - Op (Observational Plan): 次回以降の観察・確認項目
次回来局時に、何を重点的に確認・観察すべきかを記載します。これは、継続的な薬学的管理の羅針盤となる重要な項目です。「次回、血圧手帳を持参してもらい、降圧効果を確認する」「胃部不快感の症状が改善しているかヒアリングする」のように、未来の自分や他の薬剤師への引継ぎ事項として具体的に書くことがコツです。
SOAP以外の薬歴の書き方はありますか？
はい、SOAP形式以外にも薬歴の記載方法は存在します。代表的なものに「POS（Problem Oriented System：問題志向型システム）」があります。POSは、患者さんの抱える問題点（プロブレム）をリストアップし、それぞれの問題点に対してSOAP形式で記録していくアプローチです。
実質的に、多くの薬局で実践されているSOAP形式は、このPOSの考え方に基づいています。つまり、まず患者さんの問題点（#1 〇〇、#2 △△…）を明確にし、その問題点ごとにS, O, A, Pを記載していく形です。
厳密なフォーマットは薬局の方針によって異なりますが、根底にある「問題点を中心に情報を整理し、解決策を計画する」という考え方は共通しており、SOAP形式はそのための非常に優れたツールと言えます。
手書きの薬歴でもSOAPは使えますか？
はい、もちろん使えます。SOAPは情報の整理と記録のためのフレームワークであり、電子薬歴か手書き（紙薬歴）かという媒体を問いません。
手書きの場合でも、S、O、A、Pの各項目を立てて記載することで、電子薬歴と同様に、情報を構造化し、論理的な記録を残すことが可能です。むしろ、手書きの場合は自由度が高い分、意識してSOAPの型に沿って書くことで、記載内容のばらつきを防ぎ、誰が読んでも分かりやすい薬歴を作成する助けになります。
手書きで時間を短縮するためには、よく使う単語をカタカナやアルファベットの略語で書く（例：副作用→SE）、文末を体言止めにするなどの工夫も有効です。
薬歴の監査対策で気をつけることは何ですか？
個別指導などの監査で指摘を受けないためには、薬剤師として適切な薬学的管理を行い、その記録をきちんと薬歴に残していることを示す必要があります。SOAP形式で記載する上で、特に以下の点に注意しましょう。
- 根拠のあるアセスメント（A）: なぜそのように評価したのか、S情報やO情報を根拠として明確に記載することが重要です。客観的な事実に基づかない、主観的な憶測だけのAは避けましょう。
- 具体的なプラン（P）: 「様子を見る」だけでなく、具体的に何を行い、何を観察するのかを記載します。服薬指導の要点、疑義照会の内容、次回の確認事項などが具体的に書かれている必要があります。
- 継続性の担保: 前回のP（計画）で立てた確認事項（Op）が、今回の薬歴でしっかりフォローされているか、という記録の継続性が重要です。Do処方であっても、毎回同じ内容のコピー＆ペーストではなく、患者の状態を確認し、その結果を記載することが求められます。
- 必要な情報の網羅: 副作用歴、アレルギー歴、併用薬、残薬状況の確認など、薬剤服用歴管理指導料の算定要件で求められている項目が、適切に記録されていることが大前提です。
要するに、「患者さんの状態をしっかり把握し（S, O）、専門家として評価し（A）、具体的な行動を起こしている（P）」という一連の流れが、第三者にも明確に伝わる薬歴を作成することが、最も有効な監査対策となります。
まとめ
- 薬歴のSOAP形式は、情報を整理し質を高める基本の型です。
- Sは患者の訴え、Oは客観的事実、Aは薬剤師の評価、Pは行動計画です。
- SOAP形式は、問題点の明確化やチームでの情報共有に役立ちます。
- 疾患や状況に応じた定型文を使えば、薬歴作成時間を短縮できます。
- 高血圧や糖尿病など、生活習慣病用の例文は継続的な管理に有効です。
- 疼痛管理や副作用モニタリングなど、特定の状況に特化した定型文もあります。
- アセスメント（A）の質を高めるには、問題点の抽出と優先順位付けが重要です。
- 処方意図を推測し、薬の効果を評価する視点がアセスメントを深めます。
- 患者背景と検査値を関連付けて考えることで、より個別的な評価が可能になります。
- 時間短縮には、自分専用の単語登録やテンプレートの活用が効果的です。
- 電子薬歴の引用機能や音声入力機能を積極的に使いましょう。
- 投薬中のヒアリングスキルを磨くことが、結果的に薬歴作成の時短に繋がります。
- 定型文の丸写しはせず、必ず患者さんごとに個別化することが大切です。
- 定型文に頼りすぎず、常に「なぜ？」と考えることで思考停止を防ぎます。
- P（Plan）には指導内容、ケア計画、次回確認事項を具体的に記載しましょう。
